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STEP1

次のフォームへ必要事項をご記入の上、申し込みください。
「＊」印の項目は必ずご記入ください。

▼本人情報欄
お名前＊ 漢字（例：山田　太郎）
ふりがな（例：やまだ　たろう）
生年月日/年齢＊ 昭和 ｜ 平成 年 月 日生まれ - 満歳
性別＊ 男性 ｜ 女性
現住所＊ 住所：
電話番号＊ 電話番号：
携帯電話等：
（＊電話番号、携帯電話等のいずれかは必ずご記入ください。）
職業、学校名
（学生の場合は学校名をご記入ください。また何も記入しない場合は無職となります。）
現住所以外の連絡先
（上の現住所以外に連絡先を希望する場合のみ、郵便番号、電話番号等含めてご記入ください。）
メールアドレス＊

（お間違えの無いようご記入ください。必ず入力してください。）
▼取得免許の希望等
取得したいご希望の免許の種類＊
現在お持ちの運転免許証
【複数選択可能】＊ 		なし
小型特殊免許 │ 原付免許 ｜ 普通免許 ｜ 普通免許ＡＴ ｜ 大型免許
大型二輪免許ＭＴ │ 大型二輪免許ＡＴ ｜ 普通二輪免許ＭＴ │ 普通二輪免許ＡＴ
普通二輪免許ＭＴ（小型限定） │ 普通二輪免許ＡＴ（小型限定）
大型特殊免許（無限定） │ 大型特殊免許（カタピラ） │ けん引免許
教習時間帯＊ 昼間部（9:40〜17:10） ｜ 夜間部（9:40〜20:30）　
運転免許証の違反・事故＊ なし ｜ あり　
（過去３年以内に取消処分、拒否、免許停止、違反があるかないか。免許がない方は「無し」を選択してください）
応急救護処置に関する資格
【複数選択可能】 		なし
医師 ｜ 歯科医師 │ 看護士・婦 │ 准看護士・婦
保健士・婦 │ 助産婦 │ 救急救命士 │ その他
教習料金のお支払い方法
（未記入でもかまいません。） 		現金 ｜ 銀行・郵便振込み │ ローン希望 │ 未定
＊（ローン希望の方で信販会社の審査が通過できない場合は入校をお断りしております）
その他お聞きになりたい内容がありましたら
メッセージをご記入してください。
（全角500文字まで）


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